發(fā)布日期：2017-05-27

如果說“醫(yī)聯(lián)體”是2017年醫(yī)療最熱詞之一，相信沒有人會反對。

從兩會政府工作報告明確要求三級醫(yī)院必須參加醫(yī)聯(lián)體建設，到國務院《關于加強醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》劃出時間表和路線圖，再到《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》將醫(yī)聯(lián)體建設范圍拓展到所有二級醫(yī)院。

全國多地醫(yī)療機構展開多種探索和嘗試，據(jù)國家衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示，截至2016年年底，全國已有205個地級以上城市開展醫(yī)聯(lián)體試點工作。

既有政策又有路徑，上下聯(lián)動，環(huán)環(huán)相扣，一幅分級診療的美好畫卷似乎正在徐徐展開。

愿景雖美好，但是現(xiàn)實困境仍在，人才機制、資源配置、利益分配等多個難題待解。

醫(yī)聯(lián)體“困境”之一：大醫(yī)院的利益“算盤”—不放病人

由于缺少平衡各方訴求的利益分享機制，原本屬于優(yōu)化資源配置，引導合理就醫(yī)秩序的醫(yī)聯(lián)體模式陷進利益博弈的泥潭。其中大醫(yī)院首當其沖，甚至被指借此“虹吸”患者。

按照政策規(guī)劃，醫(yī)聯(lián)體將實現(xiàn)“上傳下轉”的雙向轉診制度，但就目前公布的數(shù)據(jù)來看，效果尚不理想。

2017年1月召開的北京市十四屆人大五次會議“建設和諧宜居之都”新聞發(fā)布會上，時任北京市衛(wèi)計委主任方來英公布的數(shù)據(jù)顯示，2016年前三季度，北京53個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內，上轉患者共計222436人次，下轉患者40352人次，差異明顯。

據(jù)“醫(yī)聯(lián)體”有關章程，在“醫(yī)聯(lián)體”內部，對于在大醫(yī)院病情穩(wěn)定的患者，其康復治療等醫(yī)療項目將轉由基層醫(yī)院承擔。但就目前來看，轉診動力明顯不足?？梢哉f，現(xiàn)在的“醫(yī)聯(lián)體”大都能實現(xiàn)危重癥患者的“向上轉診”，而“向下轉診”幾乎為零。

雙向轉診的難題不僅體現(xiàn)在基層醫(yī)院“無利可圖”上，從牽頭醫(yī)院的角度，也并不愿“放掉”手中“有利可圖”的患者。多位三甲醫(yī)院院長曾向健康界透露，患者作為醫(yī)院收入的主要來源，如果都往基層下沉，勢必影響自身利益。

這一實際問題，是醫(yī)聯(lián)體模式多年來的主要反對聲音，事實上，真的不可破局么？未必。

醫(yī)聯(lián)體“困境”之二、小醫(yī)院的資源瓶頸—沒好醫(yī)生

人才是實現(xiàn)衛(wèi)生服務一體化的首要因素，只有通過合理的人才管理機制，實現(xiàn)優(yōu)化重組，充分提高衛(wèi)生人才的工作效率，才能達到提升基層醫(yī)療水平的目的。不過，由于在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院的級別類似于行政等級，等級越高，醫(yī)事服務價格和醫(yī)務人員收入就越高。在此背景下，處于底層的基層醫(yī)院很難吸引優(yōu)秀醫(yī)務人才。

健康界從“2016健康中國--基層論壇”獲取的一組數(shù)據(jù)印證了這一結論。

該數(shù)據(jù)顯示，2010年至2015年，基層衛(wèi)生人員數(shù)量年增長率僅為1.88%，而醫(yī)院人員的增長率則為7.73%；與此同時，基層衛(wèi)生人員占全國衛(wèi)生人員比例在逐年下降，六年里，占比從39.99%降到33.69%；基層衛(wèi)生人員流失比例也是最高的，六年內，30%的基層衛(wèi)生機構發(fā)生過人員流失，相對于醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構，基層人員流出率最高。

收入水平成為基層醫(yī)生流失的重要原因。統(tǒng)計顯示，2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的從業(yè)人員年收入為5萬元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為6萬元，醫(yī)院醫(yī)生僅陽光收入平均就在10萬元以上。

正如廣東省衛(wèi)生計生委巡視員廖新波所說，醫(yī)聯(lián)體內損失最多的二級醫(yī)院對于幫扶基層醫(yī)院可謂是有心無力。不少二級醫(yī)院——尤其是縣級公立醫(yī)院——幾年前不斷擴張，而大量人才資源卻流失至大醫(yī)院，“本身就缺少醫(yī)生，自身都是泥菩薩，哪里顧得了其他人，更沒有人愿意去基層了。”陜西山陽縣衛(wèi)計局副局長徐毓才如此評價。

在他看來，推進醫(yī)聯(lián)體建設需要改革基層所有不利于優(yōu)質醫(yī)療資源下沉的體制機制和政策，包括無處不在的等級制（醫(yī)院評審等級制、醫(yī)師等級制、收費等級制、工資等級制）、醫(yī)師執(zhí)業(yè)的嚴格管制，醫(yī)療機構的設置審批，編制制度，職稱晉升等等。

三種可資借鑒的模式

困境之下，機遇同樣并存。

“讓技術跑，而不是病人跑。”這是當初政府組建“醫(yī)聯(lián)體”的初衷，通過把基層醫(yī)院和三甲醫(yī)院串聯(lián)起來，將后者的醫(yī)療技術輻射到基層醫(yī)療機構，讓優(yōu)質資源下沉，從而提升基層的醫(yī)療水平。

顯然，連接在醫(yī)聯(lián)體建設中，起著至關重要作用。 這點，正在給醫(yī)聯(lián)體探索帶來不一樣的期待。

事實上，盡管當前仍存在諸多體制上的障礙，但在當前政策和原有體制空間支撐下，醫(yī)聯(lián)體建設的“點睛之筆”正在各地開花。

醫(yī)聯(lián)體“破局”之區(qū)域醫(yī)聯(lián)體：讓醫(yī)聯(lián)體真正跑起來

2016年，醫(yī)聯(lián)體建設哪家最強？也許很多人會說河南省人民醫(yī)院。作為2017年2月11日央視《新聞聯(lián)播》“全面深改惠民生”專題報道中的重要案例，河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級診療平臺這一國內連接醫(yī)院數(shù)最多的醫(yī)聯(lián)體，屢次獲得國家層面點贊。

點贊并不是空穴來風，而是源自一份沉甸甸的成績單：與全省18個地市的17家市級醫(yī)院、108個縣區(qū)的111家縣級醫(yī)院建立“資源共享、分工明確”的互聯(lián)智慧分級診療服務體系，進行遠程會診、遠程教學，幫助基層提升醫(yī)療服務能力。截至2017年2月底，共義診患者34289人次，查房28006人次，示范手術1151臺，疑難病會診7570人次，教學培訓1926場，異地隨訪患者128例，遠程會診3210例，遠程病理診斷9041例，遠程心電13140例，上轉、下轉患者1700余例。

不止于此，目前河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級診療平臺上已集成整合了12項基本功能，其中有包括病理、影像、超聲、心電在內的各學科遠程會診，遠程視頻會診，多學科會診，遠程手術指導，遠程重癥急救指導，雙向轉診，遠程教學等功能。病理、心電、手術、麻醉、急救、重癥監(jiān)護等信息可在體系內各醫(yī)療機構間自由流動。

缺乏共享共建機制和利益分配一直是醫(yī)聯(lián)體建設的軟肋，為充分保障分級診療的有序推進，河南省人民醫(yī)院推行了“首席專家+聯(lián)絡員對接服務”的地圖式責任管理機制。

落實到具體則為，按地市分片包干負責，臨床專家作為聯(lián)絡專家、首席學科專家或名譽院長、副院長，聯(lián)絡員地圖式定位管理，形成“院領導包片+首席學科專家負責+聯(lián)絡員協(xié)調”工作機制，同時探索、并推廣固定醫(yī)院、固定時間、固定專業(yè)的“三固定”工作模式。

至此，依托于智慧分級診療平臺，河南省融匯醫(yī)療資源，貫通醫(yī)療始終，將人口大省的群眾就醫(yī)體系盤活理順，構建起三級診療格局，提高醫(yī)療服務可及性。

醫(yī)聯(lián)體“破局”之?？漆t(yī)聯(lián)體：縱向盤活醫(yī)療資源

醫(yī)聯(lián)體建設大幕徐徐拉開，除了已有的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體外，旨在以特色?？茷橹?，聯(lián)合其他相同專科技術力量，形成區(qū)域內若干特色?？浦行?，提升解決專科重大疾病的救治能力，形成補位發(fā)展模式的?？漆t(yī)聯(lián)體建設也不斷推進。

與其他醫(yī)聯(lián)體的最大區(qū)別在于，?？漆t(yī)聯(lián)體突出?？铺厣?，橫向盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源，將碎片化資源整合成一個系統(tǒng)。以湖南兒科醫(yī)聯(lián)體為例，其成立時間雖只有一年左右，但卻以湖南省兒童醫(yī)院為核心，打通湖南、江西、云南三省，聯(lián)合近百家醫(yī)療機構，通過醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術深度融合，實現(xiàn)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享。

目前，醫(yī)聯(lián)體內實現(xiàn)了“四個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一技術標準、統(tǒng)一診斷路徑、統(tǒng)一治療規(guī)范、統(tǒng)一服務管理，以充分發(fā)揮優(yōu)質兒科資源的引領和技術輻射作用；建設“五個平臺”，即兒科與兒科專家展示平臺、兒科與服務管理指導平臺、兒科醫(yī)生與患者交流平臺、兒科醫(yī)學的遠程協(xié)作平臺、兒科醫(yī)護人員的學習平臺；聚焦“六大功能”，即全省兒科隊伍能力建設展示平臺、兒科診療協(xié)作信息聯(lián)通平臺、區(qū)域兒童危急重癥患兒救治平臺、兒科遠程影像互聯(lián)診斷平臺、兒科醫(yī)務人員教學平臺、家長尋醫(yī)問藥咨詢平臺。推進“八大互動”，即義診會診、教學查房、學術巡講、學術探討、進修學習、管理推廣、技術推進、科研協(xié)作。

不同于普通的“松散型”醫(yī)聯(lián)體，湖南兒科醫(yī)聯(lián)體不僅在人才與技術上形成合力，在管理與服務上也已形成聯(lián)動。在中日友好醫(yī)院院長王辰看來，?？漆t(yī)聯(lián)體就是要專門解決某專科領域醫(yī)療和學科建設問題，是“提高型”醫(yī)聯(lián)體。作為稀缺醫(yī)療資源，湖南兒科醫(yī)聯(lián)體滿足當下兒科醫(yī)師不足困境下“二孩”醫(yī)療需求，其覆蓋范圍可以繼續(xù)擴大。

醫(yī)聯(lián)體“破局”之互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：輻射大醫(yī)院服務能力

從國家對醫(yī)聯(lián)體明確提出的破除行政區(qū)劃等限制，結果互認、處方流動、資源共享，加快家庭醫(yī)生簽約，醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)生流動無限制，基層診療量加入考核四項建設要求和執(zhí)行路徑中，不難發(fā)現(xiàn)，推行醫(yī)聯(lián)體的本質其實是通過縱向的資源整合和橫向跨區(qū)域的聯(lián)動，實現(xiàn)人才、設備、信息等資源的優(yōu)化配置。

而這，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的效果不謀而合。據(jù)了解目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以實現(xiàn)醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、團隊醫(yī)療、遠程醫(yī)療，而包括影像、檢查檢驗、電子病歷與健康檔案共享等都可實現(xiàn)互聯(lián)共享。

基于此，當前眾多三甲醫(yī)院已紛紛探索從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院角度進行醫(yī)聯(lián)體建設。以浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為例，2016年2月17日，浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式運行，通過虛擬線上院區(qū)與實體線下院區(qū)相結合，實現(xiàn)線上預約、問診、診斷、開具處方、檢驗檢查與線下實施檢查檢驗、藥物配送的無縫對接，打造醫(yī)療服務閉環(huán)。

從2016年上線至2017年上線一周年，到2月16日為止浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共服務過10123名患者，接受9774次名醫(yī)線上問診、5670次專科會診。截至2月16日，該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與浙江省內外20家市縣級醫(yī)院、52個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院站點、64家藥店開展了協(xié)作。

一邊是大醫(yī)院放不下，基層醫(yī)院接不住的難題待解，一邊是到國家政策的攻城拔寨，顯然，在現(xiàn)有格局下，關于哪種類型醫(yī)聯(lián)體更好的討論短時間內不會停止，醫(yī)聯(lián)體模式注定千姿百態(tài)。

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、專科醫(yī)聯(lián)體、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院……哪種模式更適合，待解空間巨大。

來源：搜狐