發(fā)布日期：2017-01-19

   

 

美國需要手術(shù)的病人一般在兩個地方接受手術(shù)，一個地方是醫(yī)院，另外一個是遍及全美的獨立于醫(yī)院的各個日間手術(shù)中心。醫(yī)院的手術(shù)病人一般是患有比較嚴重的各類疾病需要手術(shù)。比如心臟手術(shù)，胸腔手術(shù)，腦腫瘤，腦外科，闌尾炎、腸梗阻、腎結(jié)石，婦科腫瘤以及骨折手術(shù)，等等。而日間手術(shù)中心一般是擇期的手術(shù)，比如各類胃腸鏡、腹股溝疝氣修復(fù)手術(shù)、簡單的婦科手術(shù)、骨關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以及小的活檢手術(shù)等等。接受日間手術(shù)的病人一般病情較輕，手術(shù)后在術(shù)后觀察室留候幾個小時，如果沒有并發(fā)癥的話，就會被家屬接送回家。本文討論的主要是醫(yī)院術(shù)后病人的康復(fù)處理。

在美國, 病人因為外科疾病需要入院或者住院的過程中，需要手術(shù)的話，會安排在醫(yī)院特定的手術(shù)室，與?？漆t(yī)生以及?？剖中g(shù)室團隊。手術(shù)以后，外科醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況決定是回到一般的病房還是留在重癥監(jiān)護病房觀察幾天?；氐揭话悴》康牟∪耍t(yī)生會下醫(yī)囑讓病人在可能的情況下盡早下床，同時也會讓物理治療師(Therapist)參與病人的下床行走治療、幫助病人活動四肢，目的是預(yù)防術(shù)后血栓、術(shù)后肺炎、術(shù)后肺不張等等手術(shù)并發(fā)癥。與此同時，外科醫(yī)生也會下醫(yī)囑讓社會工作者參與病人的下一步康復(fù)的安排，這是因為美國的醫(yī)療保險公司對病人手術(shù)后的保險付費是有病種區(qū)別的，不是按住院時間的長短付費。于是，醫(yī)院和外科醫(yī)生都希望病人在可能的情況下能盡快出院。然而，醫(yī)院和醫(yī)生如何能在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡快地幫助患者康復(fù)，同時又能安全地送病人出院呢？下面我們介紹一下美國醫(yī)院常用的增強術(shù)后恢復(fù)計劃，即ERAS計劃。

 

 

                  

 增強術(shù)后恢復(fù)計劃: ERAS計劃

增強術(shù)后恢復(fù)計劃(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)是一種多模式的圍手術(shù)期綜合診療路徑。其目的是通過對手術(shù)進行風險評估和干預(yù)，優(yōu)化治療共存病癥包括心血管、呼吸系統(tǒng)和/或腎臟疾病，同時治療和維持患者在圍手術(shù)期重要臟器官的功能，了解和處理患者存在的社會和行為因素，比如非法藥物的使用情況以及對煙草和酒精的依賴等等，減少術(shù)中和術(shù)后患者身體對外科手術(shù)的嚴重應(yīng)激反應(yīng)。

ERAS是20世紀九十年代初由Henrik Kehlet 教授首先提出的。這個計劃當時主要用于結(jié)直腸手術(shù)、血管外科手術(shù)、胸外科手術(shù)的病人，近年來也擴大到根治性膀胱手術(shù)的病人。

在術(shù)前，該計劃強調(diào)術(shù)前咨詢和營養(yǎng)，做好對大手術(shù)的生理和心理的準備，以期達到減少手術(shù)并發(fā)癥和住院時間的目的；患者要避免手術(shù)前過長的禁食；術(shù)前6小時繼續(xù)用少量水口服日常服用的必要藥物，比如抗高血壓藥等；術(shù)前抗菌素和抗凝的準備也并不可少；優(yōu)化心肺功能等。

在術(shù)中，該計劃強調(diào)標準化的麻醉(選硬膜外麻)，選用短效麻醉劑和嗎啡類以外的其它止痛藥，術(shù)后盡量不放引流管，避免過量輸液，維持正常體溫，預(yù)熱靜脈輸液。該計劃同時強調(diào)選用高位硬膜外麻即胸位硬膜外麻，因為避免了全麻，患者就不需要過長時間禁食，有利腸胃功能和全身功能的盡快恢復(fù)。

在術(shù)后，不用或少用鼻飼管，盡早地去除導尿管，盡早口服進食，刺激腸道功能，監(jiān)督病人遵醫(yī)囑。避免嗎啡類止痛藥和非激素類抗炎藥，鼓勵病人盡早下地活動，改善心肺功能，盡快恢復(fù)腸道功能，恢復(fù)日常生活。

另外，如何促進大手術(shù)后肺功能的恢復(fù)，尤其是避免術(shù)后肺炎，也是術(shù)后病人護理的一個重要步驟。美國大多數(shù)的醫(yī)院都有一套完整的“術(shù)后肺功能康復(fù)徑路”，這包話以下的幾個方面。

1

 

 

在術(shù)前，強烈推薦病人不要抽煙，即使是煙民，也建議停止抽煙，那怕是短期戒煙也會對術(shù)后恢復(fù)有很大的好處。

 

2

 

術(shù)中和術(shù)后的系統(tǒng)醫(yī)護計劃：

? 避免對病人使用會引起嗜睡的藥，這樣可以減少病人誤吸唾液。

? 鼓勵病人用誘發(fā)型肺計量器(Incentive Spirometry)進行深呼吸鍛煉，這樣有助于肺的擴張，促進病人呼吸道的清理。

? 建議或幫助病人每天刷二次牙，用抗菌漱口液漱口，以減少唾液中的細菌。

? 大多數(shù)時間，應(yīng)盡量保持病床床頭抬高30度，避免病人躺著在床上進食，如有可能，盡量鼓勵病人坐在椅子上進食，這樣可避免誤食誤吸。

? 術(shù)后盡早下床活動，即使是很短的距離，如6到7米，一天二次，這樣也有助于病人肺功能的恢復(fù)，還能促進睡眠，保持肌肉的張力。

? 如有進食管道(比如，NGT, or G tube or PEG tube)應(yīng)注意保持位置的正確，以避免誤吸。

近年來在美國推行的這個計劃有效地增加了手術(shù)的成功率，大幅度減少了患者的住院時間，改變了外科實踐的基本原則即增加了圍手術(shù)期的營養(yǎng)要求，減少了手術(shù)后功能性腸梗阻的發(fā)生率(Bona S 等, 2014)。這個計劃的基本要素是：術(shù)前咨詢，增加營養(yǎng)，標準化的麻醉和治療疼痛，和早期的術(shù)后活動。這個計劃可以提高患者對大手術(shù)后對術(shù)前準備的滿意度、盡早術(shù)后恢復(fù)、盡早恢復(fù)飲食和活動、并進行有效的疼痛治療。最近對ERAS計劃的進一步應(yīng)用研究表明，在應(yīng)用ERAS計劃時，無論是運用在一周的早期(比如周一和周二)還是運用在一周的晚(比如周四和周五)，手術(shù)的臨床結(jié)果都是相似的, 而且ERAS計劃似乎也有益于需要在周末手術(shù)的患者 (Romain B 等, 2016) 。對于“術(shù)后嚼口香糖是否可以通過加速排氣排便以降低腸梗阻的風險？”這個問題，去年的一個循證醫(yī)學研究也給出了肯定的答案,即”術(shù)后患者咀嚼口香糖縮短了首次排氣和排便的時間，住院時間也大約縮短了半天” (Short V, et al., 2015)，然而, 這一推薦暫時未在ERAS的計劃內(nèi)。

                  

 術(shù)后患者康復(fù)的診療和出院時的可能去處

不少的住院病人雖然進行了手術(shù)，但是在住院的過程中，傷口并不會那么快就完全愈合, 而且術(shù)后會很虛弱，骨科或者脊柱手術(shù)的病人一般來說在術(shù)后1-2天內(nèi)下床行走時需要很多幫助。有些手術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)特別是骨科手術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)需要一個漫長的過程。盡管手術(shù)只需要大約幾個小時、而康復(fù)卻需要幾個星期或者是上月的時間。因此，美國的醫(yī)院和醫(yī)生對術(shù)后患者進行準確的評估以安排病人到合適的康復(fù)中心繼續(xù)診療就顯得非常重要。鑒于上述情況，病人可能需要去短程或者長程康復(fù)中心接受治療，病情較輕的病人可以出院在家里接受家庭物理康復(fù)治療。

美國大約有15000個配備有專業(yè)護士的全日制康復(fù)醫(yī)院，具體分為以下3種。

A

 

 

第一種是長期康復(fù)醫(yī)院(Long-Term Acute Care Hospitals)，這些醫(yī)院接受需要在醫(yī)院繼續(xù)住院25天左右的病人。美國聯(lián)邦醫(yī)療保險機構(gòu)和很多的其它商業(yè)醫(yī)療保險公司都為病人提供這個福利，即病人在正規(guī)的醫(yī)院接受所需的治療或者手術(shù)，然后轉(zhuǎn)到這種醫(yī)院繼續(xù)接受康復(fù)治療。醫(yī)生服務(wù)和正規(guī)醫(yī)院類似，包括各專科醫(yī)生查房。不同的是這種醫(yī)院病人花費要比正規(guī)醫(yī)院低很多。呼吸功能衰竭氣管切開后的呼吸機依賴的患者，手術(shù)后感染需要長期靜注抗菌素的患者，手術(shù)傷口很大無法縫合的患者等等也經(jīng)常被送到這種機構(gòu)。

B

 

 

第二種康復(fù)醫(yī)院(Acute Rehabilitation Hospital)是獨立的短期康復(fù)中心，主要接受骨科、脊柱術(shù)后病人的康復(fù)治療，也接受中風、虛弱病人等等。

C

 

 

第三種配備有專業(yè)護士的護理院(Extended Nursing Care Facility , Or, Skill Nursing Facility) 短期或者長期護理院。這種護理院也接受需要康復(fù)的患者，入院條件和住院時間由保險公司根據(jù)患者的病情決定。

上述的這三類康復(fù)醫(yī)院都會有醫(yī)生定期到醫(yī)院給病人查房，處理病人的一般醫(yī)療問題。與此同時，病人的傷口護理、物理治療、功能性康復(fù)治療也在同時進行。這幾種康復(fù)醫(yī)院，也提供輸液、靜脈抗菌素滴注、腎透析治療等等。長期康復(fù)醫(yī)院如果病人有需求還能夠提供呼吸機服務(wù)。多數(shù)康復(fù)醫(yī)院病人都能夠在2個星期左右從這3種康復(fù)醫(yī)院出院回家。如果病人通過以上康復(fù)治療還不能得到完全的恢復(fù)，家庭物理治療師會在病人出院的時候，給予安排。另一個離開康復(fù)醫(yī)院后的去處是“長期護理院“(Extended Nursing Care Facility)，即病人去那里繼續(xù)接受物理治療等。一般來說，病人在任何上述醫(yī)院出院兩個星期左右，還需要到手術(shù)醫(yī)生的診所去接受隨訪。

如果病人不需要去康復(fù)醫(yī)院，則可以選擇家庭物理治療師，即家庭物理治療師定期到病人家里提供病人所需要的醫(yī)療服務(wù)。這些家庭物理治療師的工作報酬也是由病人的醫(yī)療保險公司來支付。一般會持續(xù)付1到3個星期。物理治療時間長短是由病人的病情和保險公司能夠提供的時間決定。

因此，在美國，病人在圍手術(shù)期的整個過程中，醫(yī)患之間存在著許多充分的溝通。醫(yī)生會根據(jù)病人的具體情況在術(shù)前對病人進行充分的手術(shù)風險評估，然后制定切實可行的以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的醫(yī)護計劃。醫(yī)院和醫(yī)生還會根據(jù)術(shù)后病人的具體情況，通過多學科比如營養(yǎng)科、康復(fù)科等的合作，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡快地幫助患者康復(fù)，同時順利的安全地送病人出院回家或者去康復(fù)中心接受進一步的康復(fù)治療。

來源：中國醫(yī)學論壇報"壹生"APP全科頻道